Zu den Dokumentationspflichten eines Arztes

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 28. Mai 2025 (L 5 KA 2276/24) die Anforderungen an ärztliche Dokumentationen im Abrechnungsprozess präzisiert. Danach müssen zum Nachweis der Erfüllung einer GOP des EBM die obligaten Leistungsinhalte vollständig dokumentiert sein; eine bloße Bezugnahme auf Diagnosen reicht nicht aus.

Bestehen begründete Zweifel, ob die Voraussetzungen einer GOP erfüllt sind, muss die Ärztin beziehungsweise der Arzt durch sachdienliche Angaben an der Aufklärung mitwirken. Als Anspruchsteller trifft sie beziehungsweise ihn grundsätzlich die Feststellungslast für den Vergütungsanspruch. Die zur Begründung des Vergütungsanspruchs dienenden Tatsachen muss die Vertragsärztin beziehungsweise der Vertragsarzt so genau wie möglich angeben und belegen. Welche Angaben dabei erwartet werden können, hängt von den Umständen des Einzelfalles und insbesondere der Art der erbrachten Leistung ab.

Das Gericht wies darauf hin, dass eine durchgeführte Plausibilitätsprüfung keinen Vertrauensschutz dahingehend begründet, dass die zum damaligen Zeitpunkt durchgeführte Dokumentation auch in Zukunft als ausreichend angesehen wird, insbesondere, wenn die Dokumentation nicht Gegenstand der Plausibilitätsprüfung war.